Исковое заявление о возмещении ущерба, причиненного дорожно-транспортным происшествием


Штамп В _________ районный (городской)
предприятия суд ____________________ области
(края, республики)

ИСТЕЦ: _________________________
(наименование предприятия,

________________________________
учреждения, организации, адрес)

ОТВЕТЧИК: ______________________
(ф.и.о., адрес)

ТРЕТЬЕ ЛИЦО: ___________________
(ф.и.о. водителя, по

________________________________
вине которого произошла авария)

Цена иска ______________________


И С К О В О Е З А Я В Л Е Н И Е
о возмещении ущерба, причиненного
дорожно-транспортным происшествием
(в порядке регресса)

______________________ работает в качестве водителя автомашины
(ф.и.о. ответчика)

_________________________________.
(марка, государственный номер)

"___" ______ 20__ г. по его вине _____________________________
__________________________________________________________________
(указать обстоятельства и место дорожно-транспортного

_________________________________________________________________,
происшествия)

в результате чего причинены гражданину ___________________________
(ф.и.о.)

__________________________________________________________________
(указать степень телесных повреждений)

телесные повреждения, а автомобилю ______________________________,
(марка, государственный номер)

принадлежащему _____________________________________ (или на праве
(наименование предприятия)

личной собственности гражданину) технические повреждения _________
_________________________________________________________________.
(указать перечень повреждений автомобиля)

Вина ответчика подтверждается ________________________________
(указать: проверкой органов ГАИ,

_________________________________________________________________.
постановлением следователя, приговором суда)

Решением ___________ городского (районного) суда (арбитражного
суда) ____________________________ области (края, республики) от
"__" ______ 20__ г. с предприятия в пользу потерпевшего гражданина
___________________ (предприятия ______________________) взыскано
(фамилия и инициалы) (наименование)

_____________ руб. Эта сумма складывается из: суммы _________ руб.
которая взыскана в погашение вреда, причиненного аварией его
здоровью суммы ________________ руб. стоимости восстановительного
ремонта и утраты товарного вида принадлежащего ему автомобиля.
Указанная сумма полностью перечислена взыскателю.
Организация, возместившая вред, причиненный по вине ее
работника при исполнении им своих трудовых обязанностей, имеет
право обратного требования (регресса) к этому работнику в размере
выплаченного возмещения.
Руководствуясь ст. 120__(или 121) КЗоТ РФ,

П Р О Ш У:

взыскать с ______________ в пользу ___________________________
(ф.и.о.) (наименование предприятия,

_________________________________ в возмещение ущерба ____________
организации, учреждения)

_____________________ руб. и возврат госпошлины в сумме __________
__________________________ руб.
В обеспечение иска наложить арест на имущество ответчика _____
_________________________________________________________________.
(при наличии сведений указать местонахождение имущества)

Приложение:
1. Копия искового заявления.
2. Копия решения суда о взыскании ущерба.
3. Справка о перечислении денег потерпевшему гражданину.
4. Марка (квитанция) госпошлины.
5. Справка о заработной плате ответчика.

"__"_________ 20__ г. ________________
(Подпись)



Adblock detector