Направление на освидетельствование полученной травмы

 

 



НАПРАВЛЕНИЕ

Страховая организация ____________________________
"___"________ 20___ г. (наименование лечебного

No.__________________ ____________________________
учреждения и его адрес)

врачу ______________________
(указать специальность

____________________________
и фамилию)



Страховая организация просит освидетельствовать гр. ____________

________________________ 20___ года рождения и дать свое письменное
(фамилия, имя, отчество)

заключение о последствиях травмы ___________________________________,
(указать травмированный орган)

полученной "___"________ 20___ г.



Руководитель страховой организации _____________________________
(подпись)