Заявление о страховании от несчастных случаев

 

 



ЗАЯВЛЕНИЕ
О СТРАХОВАНИИ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ

от гр. ________________________________

проживающего по адресу ________________


Прошу заключить договор страхования от несчастных случаев на
условиях Правил страхования от несчастных случаев на срок ___________
в страховой сумме __________. Я являюсь инвалидом I группы 65-летнего
возраста, но продолжаю работать мастером по ремонту бытовой техники.


"___"_________ 20___ г. Подпись страхователя


Второй экземпляр заявления о страховании получил: ______________

____________________________________________________________________.
(фамилия и должность лица, получившего заявление)


"___"________ 20___ г.