Справка по дорожно-транспортному происшествию



1. Место происшествия ___________________________________________________

(наименование населенного пункта,

_________________________________________________________________________

улицы, дороги, на каком километре)

2. Время происшествия "_____" ______________ 199__г. _____ час _____ мин.

3. Состояние погоды (ясно, дождь, туман, снегопад и т.п.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Видимость впереди (в метрах) _________________________________________

5. Освещение пути (дневное, искусственное, не освещено)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Освещение транспорта (фары, подфарники, горели, не горели)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Продольный профиль пути (уклон. подъем) ______________________________

_________________________________________________________________________

8. Ширина проезжей части ________________________________________________

9. Покрытие дороги (асфальт, бетон и пр.) _______________________________

_________________________________________________________________________

10. Состояние дорожного покрытия (сухое, мокрое, гололед и пр.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Дефекты дорожного покрытия (выбоины, разрытия и пр.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Скорость движения транспорта перед происшествием_____________________

_________________________________________________________________________

Примечание. Сведения, указанные в п.п. 1 - 12, относятся к моменту

происшествия.

13. Краткое описание происшествия _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Сведения о транспорте:

----------+----------------+---------------------------+-----------------

Номерной| Марка и модель | Принадлежность транспорта | Адрес стоянки

знак | транспортного | (автохозяйство, министер- | транспорта, в

| средства | ство, ведомство). Для ин- | каком районе

| | дивидуальных владельцев - | состоит на

| | место работы, должность | учете

----------+----------------+---------------------------+-----------------

| | |

| | |

(оборотная сторона

приложения 7 к Инструкции)

15. Сведения о водителях транспортных средств:

----------+-----------------+---------------------------+----------------

Номерной | Фамилия, имя, | Стаж работы, класс, номер | На каком часу

знак | отчество, год | водительского удостовере- | работы прои-

транс- | и место рожде- | ния, кем и когда выдано | зошло проис-

портного | ния, адрес | | шествие, сос-

средства | местожительст- | | тояние води-

| ва, N служебно- | | теля

| го и домашнего | |

| телефонов | |

----------+-----------------+---------------------------+----------------

| | |

| | |

16. Сведения о потерпевших в происшествии:

----------+---------+----------------+----------------+------------------

Ф. И. О. | Возраст | Место работы и | Адрес местожи- | В какое лечебное

| | должность | тельства | учреждение на-

| | | | правлен (диагноз)

----------+---------+----------------+----------------+------------------

| | | |

17. Очевидцы происшествия:

-------------------------+-----------------------------------------------

Фамилия, имя, отчество | Адрес местожительства, номера служебного

| и домашнего телефонов

-------------------------+-----------------------------------------------

|

|

18. Где находится транспорт после происшествия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

19. Куда направлены материалы для производства расследования

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

20. Где находятся изъятые водительские удостоверения ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___"______________19___г. _____________________________________________

(должность, звание, фамилия лица,

составившего справку)

__________________________

(подпись)





Adblock detector