Заявление о выплате страхового возмещения

Заявление о выплате страхового возмещения



Заявление получено Код документа

"___"___________ 19__ г.

и зарегистрировано в журнале

_____________________________

(подпись лица,

_____________________________

зарегистрировавшего заявление)

В страховую организацию __________________

от страхователя ( члена его семьи или

доверенного лица) _______________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего ____________________________.

(адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ВЫПЛАТЕ СТРАХОВОГО ВОЗМЕЩЕНИЯ

В связи с _____________________________________ автомобиля марки

(аварией, угоном, пожаром и т.п.)

___________________ государственный No. _____________ прошу выплатить

страховое возмещение.

Повреждение средства транспорта произошло "___"_________ 19__ г.

______ час. ______ мин. на __________________________________________

(место происшествия, улица, шоссе и т.п.)

при следующих обстоятельствах: ______________________________________

____________________________________________________________________.

Средством транспорта управлял __________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Вторым участником ДТП является _________________________________

(указывается фамилия, имя,

_____________________________________________________________________

отчество, модель, государственный No. и принадлежность транспортного

____________________________________________________________________.

средства, которым управлял второй участник ДТП)

О происшествии заявлено ________________________________________

( в какой орган милиции, ГАИ,

_____________________ в _________ час.

госпожнадзор и т.п.)

Собственником транспортного средства является __________________

____________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество)

Средство транспорта застраховано по страховому свидетельству

серии ___________ No._________ в страховой организации ______________

(наименование)

и получило следующие повреждения: ___________________________________

____________________________________________________________________.

Кроме того, повреждены следующие предметы багажа:

_____________________________________________________________________

(перечисляются основные предметы багажа полный перечень предметов

____________________________________________________________________.

прилагается в отдельном списке)

В результате аварии погиб или от полученных травм скончался

________________________, являющийся ________________________________

(фамилия, имя. отчество) (страхователем, водителем)

Прошу сумму страхового возмещения выплатить ____________________

(фамилия, имя,

_____________ из кассы страховой организации, чеком через сбербанк

отчество)

перечислить в сбербанк No.________ города ___________ района ________

на счет No._______, перевести за мой счет по почте по адресу: _______

____________________________________________________________________.

(индекс п/о связи и домашний адрес)

"___"___________ 19__ г. _________________

(подпись)



 



Adblock detector