Заявление о выплате страхового возмещения


   Заявление получено                              Код документа
"___"___________ 19__ г.
и зарегистрировано в журнале
_____________________________
(подпись лица,
_____________________________
зарегистрировавшего заявление)
В страховую организацию __________________
от страхователя ( члена его семьи или
доверенного лица) _______________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего ____________________________.
(адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫПЛАТЕ СТРАХОВОГО ВОЗМЕЩЕНИЯ
В связи с _____________________________________ автомобиля марки
(аварией, угоном, пожаром и т.п.)
___________________ государственный No. _____________ прошу выплатить
страховое возмещение.
Повреждение средства транспорта произошло "___"_________ 19__ г.
______ час. ______ мин. на __________________________________________
(место происшествия, улица, шоссе и т.п.)
при следующих обстоятельствах: ______________________________________
____________________________________________________________________.
Средством транспорта управлял __________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Вторым участником ДТП является _________________________________
(указывается фамилия, имя,
_____________________________________________________________________
отчество, модель, государственный No. и принадлежность транспортного
____________________________________________________________________.
средства, которым управлял второй участник ДТП)
О происшествии заявлено ________________________________________
( в какой орган милиции, ГАИ,
_____________________ в _________ час.
госпожнадзор и т.п.)
Собственником транспортного средства является __________________
____________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество)
Средство транспорта застраховано по страховому свидетельству
серии ___________ No._________ в страховой организации ______________
(наименование)
и получило следующие повреждения: ___________________________________
____________________________________________________________________.
Кроме того, повреждены следующие предметы багажа:
_____________________________________________________________________
(перечисляются основные предметы багажа; полный перечень предметов
____________________________________________________________________.
прилагается в отдельном списке)
В результате аварии погиб или от полученных травм скончался
________________________, являющийся ________________________________
(фамилия, имя. отчество) (страхователем, водителем)
Прошу сумму страхового возмещения выплатить ____________________
(фамилия, имя,
_____________ из кассы страховой организации, чеком через сбербанк
отчество)
перечислить в сбербанк No.________ города ___________ района ________
на счет No._______, перевести за мой счет по почте по адресу: _______
____________________________________________________________________.
(индекс п/о связи и домашний адрес)
"___"___________ 19__ г. _________________
(подпись)