Заявление о выплате страховой суммы



к Приказу ГТК РФ

от 17.06.94 г. Nо. 286

Приложение Nо. 1

к Инструкции о порядке проведения

обязательного государственного

личного страхования должностных

лиц таможенных органов РФ

Директору филиала Российской

государственной страховой компании

от ____________________________________

(фамилия, имя и отчество обращающегося)

проживающего по адресу ________________

_______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ВЫПЛАТЕ СТРАХОВОЙ СУММЫ

Прошу Вас выплатить мне страховую сумму в связи с ______________

_____________________________________________________________________

(указывается характер страхового случая)

_____________________________________________________________________

Страховую сумму прошу перечислить на счет в банке, переслать

почтой (ненужное зачеркнуть) ________________________________________

_____________________________________________________________________

(указать название банка, номер счета, почтовый адрес)

"___"_______________19__ г. Подпись заявителя _____________

Отметка таможенного органа

Российской Федерации

_______________________________

(фамилия и инициалы)

является (являлся) должностным

лицом _________________________

(указать наименование

_______________________________

таможенного органа)

Начальник _____________________

_________ _____________________

(фамилия и инициалы)

М.П. "___"___________ 19__ г.





Adblock detector