Заявление о выплате страховой суммы


                                                       к Приказу  ГТК РФ
от 17.06.94 г. Nо. 286
Приложение Nо. 1
к Инструкции о порядке проведения
обязательного государственного
личного страхования должностных
лиц таможенных органов РФ
Директору филиала Российской
государственной страховой компании
от ____________________________________
(фамилия, имя и отчество обращающегося)
проживающего по адресу ________________
_______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫПЛАТЕ СТРАХОВОЙ СУММЫ
Прошу Вас выплатить мне страховую сумму в связи с ______________
_____________________________________________________________________
(указывается характер страхового случая)
_____________________________________________________________________
Страховую сумму прошу перечислить на счет в банке, переслать
почтой (ненужное зачеркнуть) ________________________________________
_____________________________________________________________________
(указать название банка, номер счета, почтовый адрес)
"___"_______________19__ г. Подпись заявителя _____________
Отметка таможенного органа
Российской Федерации
_______________________________
(фамилия и инициалы)
является (являлся) должностным
лицом _________________________
(указать наименование
_______________________________
таможенного органа)
Начальник _____________________
_________ _____________________
(фамилия и инициалы)
М.П. "___"___________ 19__ г.