Заявление о назначении пенсии

 

 



Приложение 4

к Инструкции о порядке пенсионного

обеспечения сотрудников таможенных

органов Российской Федерации и их семей,

утвержденной приказом ГТК РФ

от 10.03.98 No. 128

Кому ___________________________

________________________________

(от кого?) _____________________

_______________________________,

(звание, фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу: ________

________________________________

Телефон: _______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ

В связи с увольнением со службы ___________________________ прошу

(дата увольнения)

назначить мне пенсию _________________________________________________

(указать вид пенсии: за выслугу лет,

по инвалидности - какой группы)

Назначенную пенсию прошу перечислять в учреждение (филиал)

Сберегательного банка ________________________________________________

(номер Сбербанка, а при необходимости и адрес)

на лицевой счет Nо. ___________ либо переводить по почте _____________

______________________________________________________________________

О себе сообщаю следующие данные:

1. Родился ______________________________________________________

(число, месяц, год и место рождения)

2. На день увольнения со службы проживал в ______________________

(указать местность)

Прибыл к избранному месту жительства ____________________________

(дата прибытия)

3. Последняя штатная должность перед увольнением со службы ______

______________________________________________________________________

4. При увольнении выплачено денежное содержание по ______________

(число, месяц, год)

Оборотная сторона формы

5. В настоящее время ____________________________________________

(указать, получает ли пенсию, от какого

______________________________________________________________________

органа, а если выплата пенсии от другого органа прекращена, то с

______________________________________________________________________

какого времени)

6. Имею право на повышение пенсии и получение надбавок к пенсии

по следующим основаниям: _____________________________________________

(указать об участии

______________________________________________________________________

в боевых действиях, работах по ликвидации

______________________________________________________________________

последствий радиационных аварий и др.)

7. Совместно со мною проживают следующие члены семьи: ___________

______________________________________________________________________

(указать фамилии, имена и отчества, число, месяц, год рождения

______________________________________________________________________

жены или мужа и детей, время предстоящего окончания детьми

______________________________________________________________________

образовательных учреждений)

______________________________________________________________________

8. В настоящее время _________ работаю __________________________

(да, нет) (место работы,

______________________________________________________________________

занимаемая должность)

К заявлению прилагаю следующие документы:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Подпись заявителя ___________________

"_____"______________________ 199_ г.

Заявление принято "____"_______________ 199_ г.

Предъявлен ______________________________________________________

(паспорт или другой документ, его номер,

кем и когда выдан)

Подпись должностного лица ___________