Заявление о назначении пенсии по случаю потери кормильца



Приложение 5

к Инструкции о порядке пенсионного

обеспечения сотрудников таможенных

органов Российской Федерации и их семей,

утвержденной приказом ГТК РФ

от 10.03.98 No. 128

Кому ____________________________

_________________________________

(от кого?) ______________________

_________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя

________________________________,

и его родственное отношение

к умершему)

проживающего по адресу: _________

_________________________________

Телефон: ________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ ПО СЛУЧАЮ

ПОТЕРИ КОРМИЛЬЦА

Прошу назначить пенсию за умершего "_____"_______________ 199_ г.

______________________________________________________________________

(звание, фамилия, имя, отчество, год и место рождения

______________________________________________________________________

умершего кормильца)

на следующих нетрудоспособных членов семьи: __________________________

______________________________________________________________________

(указать родственное отношение, фамилию, имя, отчество и

______________________________________________________________________

возраст членов семьи и не находятся ли они на полном

______________________________________________________________________

государственном обеспечении, а в отношении члена семьи,

______________________________________________________________________

занятого уходом за детьми до 14 лет, - также работает он или нет)

Назначенную пенсию прошу перечислять в учреждение (филиал)

Сберегательного банка ________________________________________________

(номер Сбербанка, а при необходимости

и адрес)

на лицевой счет Nо. _____________ либо переводить по почте ___________

______________________________________________________________________

Оборотная сторона формы

Одновременно сообщаю следующее:

1. На день смерти кормильца семья проживала в ___________________

(указать местность)

прибыла к новому месту жительства ____________________________________

(дата прибытия)

2. Семья _________ получала (получает) пенсию ___________________

(да, нет) (где, за кого,

______________________________________________________________________

на кого и в какое время)

3. Члены семьи имеют право на повышение пенсии и получение

надбавок к пенсии по следующим основаниям: ___________________________

(указать, какие члены

______________________________________________________________________

семьи и по каким основаниям - участие в работах по ликвидации

______________________________________________________________________

последствий радиационных аварий, работа во время войны и др.)

4. Месяц и год предстоящего окончания детьми образовательных

учреждений ___________________________________________________________

______________________________________________________________________

5. Кроме членов семьи, обратившихся за пенсией, умерший _________

(да, нет)

имел других членов семьи: ____________________________________________

(указать, каких членов семьи, место их

______________________________________________________________________

жительства и какую помощь оказывал им глава семьи)

______________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы: _______________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Подпись заявителя ________________________

"_____"___________________________ 199_ г.

Заявление принято "____"__________ 199_ г.

Предъявлен паспорт серии ________ Nо. __________, выданный ______

______________________________________________________________________

Подпись должностного лица __________





Adblock detector