Заявление о назначении пенсии по случаю потери кормильца


                                                             Приложение 5
к Инструкции о порядке пенсионного
обеспечения сотрудников таможенных
органов Российской Федерации и их семей,
утвержденной приказом ГТК РФ
от 10.03.98 No. 128
Кому ____________________________
_________________________________
(от кого?) ______________________
_________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя
________________________________,
и его родственное отношение
к умершему)
проживающего по адресу: _________
_________________________________
Телефон: ________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ ПО СЛУЧАЮ
ПОТЕРИ КОРМИЛЬЦА
Прошу назначить пенсию за умершего "_____"_______________ 199_ г.
______________________________________________________________________
(звание, фамилия, имя, отчество, год и место рождения
______________________________________________________________________
умершего кормильца)
на следующих нетрудоспособных членов семьи: __________________________
______________________________________________________________________
(указать родственное отношение, фамилию, имя, отчество и
______________________________________________________________________
возраст членов семьи и не находятся ли они на полном
______________________________________________________________________
государственном обеспечении, а в отношении члена семьи,
______________________________________________________________________
занятого уходом за детьми до 14 лет, - также работает он или нет)
Назначенную пенсию прошу перечислять в учреждение (филиал)
Сберегательного банка ________________________________________________
(номер Сбербанка, а при необходимости
и адрес)
на лицевой счет Nо. _____________ либо переводить по почте ___________
______________________________________________________________________
Оборотная сторона формы
Одновременно сообщаю следующее:
1. На день смерти кормильца семья проживала в ___________________
(указать местность)
прибыла к новому месту жительства ____________________________________
(дата прибытия)
2. Семья _________ получала (получает) пенсию ___________________
(да, нет) (где, за кого,
______________________________________________________________________
на кого и в какое время)
3. Члены семьи имеют право на повышение пенсии и получение
надбавок к пенсии по следующим основаниям: ___________________________
(указать, какие члены
______________________________________________________________________
семьи и по каким основаниям - участие в работах по ликвидации
______________________________________________________________________
последствий радиационных аварий, работа во время войны и др.)
4. Месяц и год предстоящего окончания детьми образовательных
учреждений ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
5. Кроме членов семьи, обратившихся за пенсией, умерший _________
(да, нет)
имел других членов семьи: ____________________________________________
(указать, каких членов семьи, место их
______________________________________________________________________
жительства и какую помощь оказывал им глава семьи)
______________________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы: _______________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Подпись заявителя ________________________
"_____"___________________________ 199_ г.
Заявление принято "____"__________ 199_ г.
Предъявлен паспорт серии ________ Nо. __________, выданный ______
______________________________________________________________________
Подпись должностного лица __________