Заявление о страховании от несчастных случаев



от гр. ________________________________

проживающего по адресу ________________

_______________________________________

Прошу заключить договор страхования от несчастных случаев на

условиях Правил страхования от несчастных случаев на срок ___________

в страховой сумме ______________________________________________ руб.

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(указать возраст, место работы, инвалидность (если имеется))

"___"_________ 19__ г. Подпись страхователя _________________

Второй экземпляр заявления о страховании получил: ______________

_____________________________________________________________________

(фамилия и должность лица, получившего заявление)

"___"________ 199__ г.





Adblock detector