Заявление о страховании от несчастных случаев


                                 от гр. ________________________________
проживающего по адресу ________________
_______________________________________
Прошу заключить договор страхования от несчастных случаев на
условиях Правил страхования от несчастных случаев на срок ___________
в страховой сумме ______________________________________________ руб.
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(указать возраст, место работы, инвалидность (если имеется))
"___"_________ 19__ г. Подпись страхователя _________________
Второй экземпляр заявления о страховании получил: ______________
_____________________________________________________________________
(фамилия и должность лица, получившего заявление)
"___"________ 199__ г.