Заявление о страховании транспортного средства


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
О СТРАХОВАНИИ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА
от гр. _________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу __________________
_________________________________________
Прошу заключить договор страхования принадлежащего мне
_____________________________________ на условиях Правил страхования
(наименование транспортного средства)
транспортных средств, действующих в Вашей организации с определением
франшизы в размере ________________________________________ руб.
"__"___________ 19__ г. ______________________
(подпись страхователя)
Второй экземпляр заявления о страховании получил: ______________
_____________________________________________________________________
(должность и фамилия лица, получившего заявление)
"___"___________ 199__ г.