Заявление о страховом случае


                       ЗАЯВЛЕНИЕ О СТРАХОВОМ СЛУЧАЕ
Я, ____________________________, заключивший договор страхования
(фамилия, имя, отчество)
транспортного средства (Страховое свидетельство No. _____________ от
"___"________ 19__ г.), сообщаю, что "___"__________ 19_ г. произошел
страховой случай ___________________________________________________,
(указать, какой страховой случай)
о чем мною "___"__________ 19__ г. сообщено в _______________________
(органы милиции,
______________________.
ГАИ и др.)
"___"__________ 19__ г. Страхователь ______________
(подпись)