Исковое заявление о возмещении вреда в связи со смертью кормильца

Исковое заявление о возмещении вреда в связи со смертью кормильца



В _____________________ районный

(наименивание суда)

(городской) суд

ИСТЕЦ: _________________________

(ф.и.о., адрес)

ОТВЕТЧИК: ______________________

(предприятие, адрес)

________________________________

Цена иска __________________руб.

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ

о возмещении вреда в связи со смертью кормильца

Мой муж ____________________ работал ____________________________

(ф.и.о.)

_____________________________________________________________________.

(указать место работы и должность)

"___"_________ 199_ г. он погиб. Несчастный случай произошел при

следующих обстоятельствах: ___________________________________________

(указать обстоятельства)

______________________________________________________________________

Считаю, что его гибель связана с выполнением трудовых

обязанностей.

На иждивении мужа находился(ись) ребенок (дети) _________________

______________________________________________________________________

(имя ребенка (детей) и дата его (их) рождения)

Приказом по предприятию признана вина ответчика на ___% и

определено выплачивать в мою пользу в возмещение вреда по __________

_______________________ руб. ежемесячно.

Постановлением профкома от "___"_______ 199_ г. установлен такой

же процент вины предприятия.

В несчастном случае полностью виновен ответчик (или виновен на

___%), в связи с чем возмещение вреда должно выплачиваться из

следующего расчета: _________________________________________________

_____________________________________________________________________.

В соответствии со ст. 1084, 1086, 1088, 1089 ГК РФ

Прошу:

взыскать с ответчика в мою пользу возмещение вреда в связи со

смертью кормильца по __________________________________ руб. в месяц.

Вызвать свидетелей ______________________________________________

(ф.и.о. и адреса свидетелей)

Приложение:

1. Акт о несчастном случае.

2. Копия свидетельства о смерти мужа.

3. Копия (и) свидетельства (в) о рождении ребенка (детей).

4. Справка о зарплате погибшего.

5. Справка о назначенной пенсии.

6. Справка жилищных органов о том, что ребенок (дети) находятся

на иждивении истицы.

7. Копия приказа.

8. Выписка из протокола заседания профкома.

9. Копия искового заявления.

"__"_________ 199_ г. ________________

(Подпись)



 



Adblock detector