Исковое заявление о возмещении вреда в связи со смертью кормильца


                                         В _____________________ районный
(наименивание суда)
(городской) суд
ИСТЕЦ: _________________________
(ф.и.о., адрес)
ОТВЕТЧИК: ______________________
(предприятие, адрес)
________________________________
Цена иска __________________руб.
ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении вреда в связи со смертью кормильца
Мой муж ____________________ работал ____________________________
(ф.и.о.)
_____________________________________________________________________.
(указать место работы и должность)
"___"_________ 199_ г. он погиб. Несчастный случай произошел при
следующих обстоятельствах: ___________________________________________
(указать обстоятельства)
______________________________________________________________________
Считаю, что его гибель связана с выполнением трудовых
обязанностей.
На иждивении мужа находился(ись) ребенок (дети) _________________
______________________________________________________________________
(имя ребенка (детей) и дата его (их) рождения)
Приказом по предприятию признана вина ответчика на ___% и
определено выплачивать в мою пользу в возмещение вреда по __________
_______________________ руб. ежемесячно.
Постановлением профкома от "___"_______ 199_ г. установлен такой
же процент вины предприятия.
В несчастном случае полностью виновен ответчик (или виновен на
___%), в связи с чем возмещение вреда должно выплачиваться из
следующего расчета: _________________________________________________
_____________________________________________________________________.
В соответствии со ст. 1084, 1086, 1088, 1089 ГК РФ
Прошу:
взыскать с ответчика в мою пользу возмещение вреда в связи со
смертью кормильца по __________________________________ руб. в месяц.
Вызвать свидетелей ______________________________________________
(ф.и.о. и адреса свидетелей)
Приложение:
1. Акт о несчастном случае.
2. Копия свидетельства о смерти мужа.
3. Копия (и) свидетельства (в) о рождении ребенка (детей).
4. Справка о зарплате погибшего.
5. Справка о назначенной пенсии.
6. Справка жилищных органов о том, что ребенок (дети) находятся
на иждивении истицы.
7. Копия приказа.
8. Выписка из протокола заседания профкома.
9. Копия искового заявления.
"__"_________ 199_ г. ________________
(Подпись)