Исковое заявление о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья


                                         В _____________________ районный
(городской) суд
ИСТЕЦ: _________________________
(ф.и.о., адрес)
ОТВЕТЧИК: ______________________
(предприятие, организация,
________________________________
учреждение, адрес)
Цена иска ______________________
ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении вреда, причиненного
повреждением здоровья
Я работал (а) на (в) ____________________________________________
(наименование предприятия, учреждения,
____________________ в _______________________________________________
организации) (должность, выполняемая работа)
____________________ при исполнении трудовых обязанностей мне было
(число, месяц, год)
причинено увечье ____________________________________________________.
(указать обстоятельства причинения вреда)
Согласно акту от ____________________ признается вина ответчика в
(число, месяц, год)
несчастном случае.
По заключению ВТЭК от ___________________________________________
(число, месяц, год)
в результате несчастного случая я признан (а) инвалидом ____ группы с
утратой ______ % профессиональной трудоспособности, срок
переосвидетельствования установлен _____________________.
(число, месяц, год)
Мой средний заработок до увечья составлял ___________________
__________________ руб. Размер получаемой в настоящее время пенсии
______________________________________ руб.
При этом мною понесены дополнительные расходы __________________
______________________________________________________________________
(указать дополнительное питание, протезирование, санаторно-
___________________ в сумме _____________________________________ руб.
курортное лечение)
Администрация и профком в выплате возмещения вреда, причиненного
повреждением здоровья, отказали (удовлетворили частично)
В соответствии со ст. 1084-1086 ГК РФ,
Прошу:
взыскать с ______________________________________________________
(наименование предприятия, учреждения, организации)
в мою пользу возмещение причиненного здоровью вреда по _____ руб. в
месяц с _____________________ по ___________________ и единовременно
(число, месяц, год) (число, месяц, год)
______ руб. дополнительных расходов, а всего _________________ руб.
В судебное заседание для подтверждения иска вызвать свидетелей
(ля) ________________________________________________________________.
(ф.и.о., адрес)
Приложение:
1. Копия искового заявления.
2. Акт о несчастном случае.
3. Заключение технического инспектора о причине несчастного
случая.
4. Заключение ВТЭК о степени утраты трудоспособности.
5. Справка о размере пенсии.
6. Справка о заработной плате до увечья и в настоящее время.
7. Копия приказа администрации и постановления профкома об отказе
в возмещении ущерба (удовлетворение требований в размере __%).
"__"_________ 199_ г. _______________
(Подпись)