Исковое заявление о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья



В _____________________ районный

(городской) суд

ИСТЕЦ: _________________________

(ф.и.о., адрес)

ОТВЕТЧИК: ______________________

(предприятие, организация,

________________________________

учреждение, адрес)

Цена иска ______________________

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ

о возмещении вреда, причиненного

повреждением здоровья

Я работал (а) на (в) ____________________________________________

(наименование предприятия, учреждения,

____________________ в _______________________________________________

организации) (должность, выполняемая работа)

____________________ при исполнении трудовых обязанностей мне было

(число, месяц, год)

причинено увечье ____________________________________________________.

(указать обстоятельства причинения вреда)

Согласно акту от ____________________ признается вина ответчика в

(число, месяц, год)

несчастном случае.

По заключению ВТЭК от ___________________________________________

(число, месяц, год)

в результате несчастного случая я признан (а) инвалидом ____ группы с

утратой ______ % профессиональной трудоспособности, срок

переосвидетельствования установлен _____________________.

(число, месяц, год)

Мой средний заработок до увечья составлял ___________________

__________________ руб. Размер получаемой в настоящее время пенсии

______________________________________ руб.

При этом мною понесены дополнительные расходы __________________

______________________________________________________________________

(указать дополнительное питание, протезирование, санаторно-

___________________ в сумме _____________________________________ руб.

курортное лечение)

Администрация и профком в выплате возмещения вреда, причиненного

повреждением здоровья, отказали (удовлетворили частично)

В соответствии со ст. 1084-1086 ГК РФ,

Прошу:

взыскать с ______________________________________________________

(наименование предприятия, учреждения, организации)

в мою пользу возмещение причиненного здоровью вреда по _____ руб. в

месяц с _____________________ по ___________________ и единовременно

(число, месяц, год) (число, месяц, год)

______ руб. дополнительных расходов, а всего _________________ руб.

В судебное заседание для подтверждения иска вызвать свидетелей

(ля) ________________________________________________________________.

(ф.и.о., адрес)

Приложение:

1. Копия искового заявления.

2. Акт о несчастном случае.

3. Заключение технического инспектора о причине несчастного

случая.

4. Заключение ВТЭК о степени утраты трудоспособности.

5. Справка о размере пенсии.

6. Справка о заработной плате до увечья и в настоящее время.

7. Копия приказа администрации и постановления профкома об отказе

в возмещении ущерба (удовлетворение требований в размере __%).

"__"_________ 199_ г. _______________

(Подпись)





Adblock detector