Заявление о внесении изменений в запись акта гражданского состояния


                               В_____________ райотдел ЗАГСа г. Москвы
От_____________________________________
(Ф.И.О)
Проживающего___________________________
(место постоянного жительства)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу внести в запись акта____________________________________
какая запись, когда, каким органом ЗАГСа
______________________________________________________________
составлена, какие изменения просит внести заявитель.
Сообщаю о себе следующие сведения:
__________________________________________________________________
ВОПРОСЫ ОТВЕТЫ
__________________________________________________________________
1. Ф.И.О.
__________________________________________________________________
2. Время рождения "__"_______________ 199 г.
__________________________________________________________________
3. Место рождения
(село, район, город,
область, край, республика)
__________________________________________________________________
4. Национальность
__________________________________________________________________
5. Семейное положение
(Ф.И.О. супруга, число, месяц,
год его рождения, время
и место регистрации брака)
__________________________________________________________________
6. Отношение к военной службе:
а) где состоит на воинском учете;
б) название города и номер в/части,
в которой служит.
__________________________________________________________________
7. Серия и номер паспорта,
кем и когда выдан
__________________________________________________________________
8. Сведения о детях
(Ф.И.О., число, месяц,
год и место рождения,
время и место регистрации рождения)
__________________________________________________________________
9. Полный перечень местностей,
в которых заявитель проживал,
с указанием времени проживания
и места работы, учебы, службы в армии и т.д.
__________________________________________________________________
10. Место работы на день
обращения с заявлением
__________________________________________________________________
11. Находился ли под судом или следствием,
если находился, то когда и за что привлекался
к уголовной ответственности, если был осужден,
то когда, по какой статье УК,
каким судом и к какой мере наказания,
когда снята или погашена судимость
__________________________________________________________________
12. Менял ли ранее фамилию,
имя, отчество, если менял,
то что менял, когда и где
__________________________________________________________________
13. Причина внесения изменений, дополнений,
исправлений в запись
__________________________________________________________________
К заявлению прилагаются следующие документы, подтверждающие
необходимость изменения, дополнения и исправления записи, а также
свидетельства о рождении несовершеннолетних детей:
1.______________ 2._____________________
Об ответственности за сообщение ложных сведений по ст.201 УК
РСФСР предупрежден (а) "__"____________ 199 г.
_____________________(подпись)