Соглашение о взаимозачетах

 

 



Приложение 2

к Приказу Федерального фонда ОМС

от 29 марта 1996 г. Nо. 23

СОГЛАШЕНИЕ О ВЗАИМОЗАЧЕТАХ

ПО СОСТОЯНИЮ НА ______________ 19__ Г.

г. ________________ "__"___________ 19__ г.

1. Плательщик страховых взносов (платежей) на обязательное

медицинское страхование _____________________________________________

(полное наименование плательщика, регистрационный номер)

имеет просроченную кредиторскую задолженность перед _________________

(наименование

_____________________________________________________________________

территориального фонда обязательного медицинского страхования)

на общую сумму _________________________________ рублей, в том числе:

(сумма прописью)

недоимка в сумме: _____________________________ рублей, пени в сумме:

(сумма прописью)

_________________________ рублей, штраф в сумме: ____________________

(сумма прописью) (сумма прописью)

рублей.

2. Медицинское учреждение ______________________________________

(полное наименование учреждения)

имеет кредиторскую задолженность перед плательщиком страховых взносов

(платежей) на обязательное медицинское страхование, упомянутым в

пункте первом настоящего соглашения, на общую сумму _________________

_______________________ рублей.

(сумма прописью)

3. Страховая медицинская организация ___________________________

(полное наименование

__________________ имеет кредиторскую задолженность перед медицинским

организации)

учреждением, упомянутым в пункте втором настоящего соглашения, на

общую сумму: ________________________________________ рублей.

(сумма прописью)

4. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования,

упомянутый в пункте первом настоящего соглашения, имеет кредиторскую

задолженность перед страховой медицинской организацией, упомянутой в

пункте третьем настоящего соглашения, на общую сумму ________________

__________________________ рублей.

(сумма прописью)

Вышепоименованные стороны пришли к следующему соглашению:

1. Территориальному фонду обязательного медицинского страхования

зачесть в уплату страховых взносов (платежей) на обязательное

медицинское страхование ___________________________________ рублей от

(сумма прописью)

плательщика страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское

страхование ________________________________________________________.

(полное наименование плательщика)

2. Территориальному фонду обязательного медицинского

страхования, страховой медицинской организации и медицинскому

учреждению зачесть в объемы финансирования из средств

территориального фонда ______________________________________ рублей.

3. Медицинскому учреждению и плательщику страховых взносов

(платежей) на обязательное медицинское страхование принять к

взаимозачету кредиторскую задолженность на общую сумму ______________

____________________________ рублей.

(сумма прописью)

В связи с этим остаток кредиторской задолженности на ___________

___________ 19__ г. составил:

* Плательщика страховых взносов на обязательное медицинское

страхование перед территориальным фондом на общую сумму: ____________

__________________________ рублей,

(сумма прописью)

в том числе: недоимка в сумме: __________________ рублей, пени в

сумме: _____________________ рублей, штраф в сумме: _________________

(сумма прописью) (сумма прописью)

рублей.

* Медицинского учреждения перед плательщиком страховых взносов

на обязательное медицинское страхование на общую сумму: _____________

____________________________ рублей.

(сумма прописью)

* Страховой медицинской организации перед медицинским

учреждением на общую сумму: _______________________________ рублей.

(сумма прописью)

* Территориального фонда обязательного медицинского страхования

перед страховой медицинской организацией на общую сумму: ____________

____________________________ рублей.

(сумма прописью)

Исполнительный директор

территориального фонда _______________ ____________________

(подпись) (Фамилия, И.О.)

М.П.

Главный бухгалтер _______________ ____________________

(подпись) (Фамилия, И.О.)

Руководитель ____________ _______________ ____________________

(наименование плательщика) (подпись) (Фамилия, И.О.)

М.П.

Главный бухгалтер _______________ ____________________

(подпись) (Фамилия, И.О.)

Руководитель медицинского

учреждения _______________ ____________________

(подпись) (Фамилия, И.О.)

М.П.

Главный бухгалтер _______________ ____________________

(подпись) (Фамилия, И.О.)

Директор страховой

медицинской организации _______________ ____________________

(подпись) (Фамилия, И.О.)

М.П.

Главный бухгалтер _______________ ____________________

(подпись) (Фамилия, И.О.)