Справка о застрахованном транспортном средстве

 

 



________________________________________________________

(транспортное средство - наименование)

_____________________________________________________________________

Основные сведения Средство транспорта

_____________________________________________________________________

Срок эксплуатации

Номер технического паспорта (техталона)

Государственный номерной (бортовой) знак или

Номер справки-счета магазина _______________

и дата

Номер двигателя

Номер кузова

Стоимость (в новом состоянии), исходя из дей-

ствующих государственных розничных цен, руб.

Признак ремонта

0 - нет 1 - да

Процент износа на день заключения договора

Действительная стоимость с учетом износа

Страховая сумма ________________________

(прописью)

Если уплачено 50% причитающегося платежа, то вторая его половина

должна быть внесена не позднее четырех месяцев после вступления

договора в силу. В случае ее неуплаты действие договора прекращается

"___"_________ 19__ г.

Серия и номер предыдущего свидетельства ______________ №o.______

Страховая организация __________________________________________

Страховой агент ______________________________ _________________

(подпись)

"___"_____________ 19__ г.